Entrevista a Claudio Lucarelli, académico de Wharton School of Business: “En salud deberíamos darle el beneficio de la duda a algunas soluciones de mercado, porque todo lo que se está proponiendo sabemos que no funciona”.

Claudio Lucarelli actualmente se desempeña como profesor de Wharton School of Business en la Universidad de Pensilvania, Estados Unidos. Sin embargo, la distancia no ha sido obstáculo para seguir de cerca lo que ocurre con el sistema de salud en Chile y las principales reformas que se están debatiendo en el Congreso.

Asegura que, como todos los sistemas del mundo, en Chile tiene aspectos positivos y otros que se pueden mejorar. “Dentro de los aspectos positivos, es un sistema que ha logrado cobertura universal, un objetivo de la OMS que ha sido un desafío para otros países donde todavía se ve un porcentaje importante de personas no aseguradas. Esto en Chile se logró hace mucho tiempo a través de un sistema público que entrega una cobertura básica (que ha mejorado en el tiempo) y disponible para toda la población, pero permitiendo a la vez que exista libertad para dejar el sistema público y optar por un plan de salud privado. Estos planes de salud privados operan en un mercado de seguros individuales, con relación contractual directa entre asegurador y asegurado, permitiendo que se expresen las preferencias de las personas con respecto a su aversión al riesgo y utilización de cuidado médico. Al optar por un plan de salud privado, el beneficiario no debe pagar adicionalmente primas al sector público, como ocurre en otros países, donde la gente paga doble; los aportes solidarios al sector público ocurren a través de impuestos generales, con transparencia presupuestaria y evitando las distorsiones que generan los mecanismos de subsidios cruzados”, explica el experto.

¿Cuáles considera que son sus principales falencias?

El sector público presenta los problemas clásicos de aquellos países que no han separado la función productiva de la función de financiamiento de la salud. Hace mucho tiempo que aprendimos que el Estado no era bueno pavimentando caminos; ese aprendizaje ha sido más lento en el sector salud. En la actualidad, Fonasa es sólo un pagador de prestadores, a los que no puede exigir resultados en términos de oportunidad y calidad, ya que aún gran parte de los pagos que reciben los prestadores se basan en presupuestos históricos. Esto es muy similar a la situación del NHS del Reino Unido con anterioridad a las reformas de Thatcher. Cuando el ingreso es en gran medida independiente de la producción, la prestación adicional sólo aumenta los costos, por lo tanto, hay pocos incentivos para producir. No es sorprendente, entonces, ver sistemas congestionados y con listas de espera. La administración por parte del Estado de una compleja red de prestadores públicos desvía su atención desde importantes temas de salud pública, hacia temas de gestión en los que el sector público nunca ha tenido ventaja. Es triste ver cómo los gobiernos en Chile tratan de gestionar eficientemente su red de prestadores públicos, sin mucho éxito, con largas colas y listas de espera, y mientras eso ocurre reacciona tarde ante el aumento del VIH. La institucionalidad de un organismo público no es la adecuada para gestionar organizaciones tan dinámicas como lo son los hospitales y otros centros de salud.

En el caso del sector privado, tenemos un sector que ha sido muy poco innovador, que principalmente ha funcionado reaccionando a la regulación y a los fallos judiciales. No han sido proactivos en proponer soluciones a los principales problemas que generan descontento entre los beneficiarios, como la reclasificación de riesgo y la cautividad, y ahora, con esos mismos argumentos, enfrentan nuevamente una propuesta de regulación que será muy dañina para el buen funcionamiento del mercado de seguros privados. Las innovaciones que hemos visto en el ámbito de los seguros privados han sido nuevos mecanismos de pago, creación de redes, que no han funcionado en ninguna parte del mundo para controlar el crecimiento del gasto y mejorar la calidad como usualmente se promete. Para lo único que han servido es para disminuir la transparencia de precios con negociaciones entre aseguradores y prestadores, y para elevar las barreras a la entrada. La función de agrupar riesgo es bastante fácil de hacer, y por lo tanto, las barreras a la entrada son bajas, sin embargo, la parte de “salud administrada” que realizan, configurando redes de prestadores y su administración, es más compleja y eleva las barreras a la entrada. A través de la historia del sector privado, hemos pasado de un sistema de seguros a planes de pagos, que nos permiten acceder a los precios que negoció el asegurador con el prestador, muchas veces para procedimientos que podríamos pagar directamente. Si más prestaciones factibles de ser pagadas en efectivo realmente se hicieran, el efecto disciplinador de la competencia sería mucho mayor.

REFORMA A ISAPRES EN DIRECCIÓN EQUIVOCADA

En ese sentido, las reformas impulsadas durante el primer gobierno de Sebastián Piñera y las indicaciones que se volvieron a presentar con ciertas modificaciones ¿considera que van en la dirección correcta?

En ambos gobiernos el Presidente Piñera ha contado con muy buenos directores de Fonasa, que provienen de la industria de los seguros y que han demostrado que con orden se puede lograr mucho más. Pienso que las propuestas para Fonasa van en la dirección correcta, muy similares a las reformas del mercado interno implementadas por Thatcher, donde se separa la función de financiamiento de la salud de la función de prestación, en un modelo que describieron como “el financiamiento sigue al paciente”, es decir, el prestador que realiza el servicio recibe el pago, y se eliminan los pagos por presupuestos históricos. Esto permitirá gastar el dinero de los contribuyentes en aquellos prestadores que ofrezcan soluciones a los problemas que aquejan a los beneficiarios, sean públicos o privados.

En el sector privado, por el contrario, la propuesta del gobierno plantea una nueva reforma tributaria pero encubierta, y con muy mala focalización. La reforma a las Isapres establece primas comunitarias, es decir, primas parejas que no dependen del riesgo del asegurado, porque se considera que las personas de alto riesgo pagan primas muy altas. Pero para bajar las primas de las personas de alto riesgo, se deben subir las primas para las personas de bajo riesgo; sin embargo, los de bajo riesgo no son necesariamente de altos ingresos, ni los de alto riesgo necesariamene de bajos ingresos. Sin duda hay mecanismos más eficientes y transparentes para ir en ayuda de aquellos miembros de la sociedad que estemos de acuerdo que la necesitan. Este tipo de regulación poco transparente le encanta a los políticos de todas partes del mundo (recordemos que Obamacare fue una reforma similar) ya que les permite aumentar la carga impositiva de algunos ciudadanos sin pasar por reformas tributarias, pero a expensas de mayores ineficiencias, inequidad, y de un mercado menos competitivo y con menos innovación. Cualquier innovación que sea atractiva para las personas de bajo riesgo (que incluso puede ser un mejor Fonasa) es una amenaza para este nuevo sistema, por lo tanto, es un equilibrio tremedamente inestable. Cuando se implemente este Obamacare con empanadas y vino tinto que se propone para Chile, todo indica que en el largo plazo las Isapres terminarán siendo un pool de alto riesgo, pero para personas de altos ingresos.

¿Considera positiva la creación de un Plan de Salud Universal, con precio único, sin diferenciar por sexo, edad, salud y otras variables?

Primero, es necesario aclarar que la prima no es el precio del seguro. Este error ha generado un debate mal fundado acerca de la discriminación de precios en los seguros. Las primas se componen de dos partes, una que corresponde a los beneficios que las personas reciben cuando se realiza el evento adverso, y otra que corresponde a lo que cobra el asegurador por procesar los cargos, pagar los costos de sus esfuerzos de publicidad y obtener utilidades. Esta segunda parte es el precio del seguro. Por lo tanto, las diferencias de primas son principalemente diferencias en el beneficio esperado por el diferente riesgo que enfrentan las personas. Si las primas se igualan para distintos niveles de riesgo, el precio del seguro será más alto para las personas de bajo riesgo, ya que para ellos el beneficio esperado es una parte menor de la prima definida de manera comunitaria, es decir, al implementar primas comunitarias se ha creado discriminación de precios donde no la había. Adicionalmente, se generan estos impuestos encubiertos de los que hablamos anteriormente. Si a eso agregamos un plan único, definido centralmente, creo que estamos frente a una arrogancia intelectual extrema por parte de los reguladores, que creen podrán diseñar un plan que cumpla con las preferencias de millones de personas muy heterogéneas. El sector privado es precisamente el lugar donde se deberían expresar las preferencias diversas de los consumidores, sin embargo, la reforma va en la dirección contraria.

Dentro de las indicaciones estaría la creación de un IPC de la salud que reajustaría precios cada tres años ¿lo considera suficiente?

Esta es otra mala idea. Está demostrado que los seguros de salud aumentan la demanda por prestaciones médicas de sus beneficiarios, y por lo tanto suben los precios. Pienso que es de una ingenuidad enorme anclar los reajustes de primas a un índice que contiene precios que son afectados directamente por los seguros; es un razonamiento circular. Si por alguna (mala) razón, quisiéramos fijar el aumento de primas, esto se debería hacer usando un índice en que los seguros tengan poca influencia. Por ejemplo, podríamos pensar en fijar el aumento de primas a un valor que no exceda el crecimiento del PIB, o algo en esa línea, teniendo claro que habrá consecuencias negativas en el tipo de tecnologías que estarán disponibles para tratar las enfermedades de los chilenos. Adicionalmente, en industrias donde existe mucha innovación, es tremendamente difícil medir bien las variaciones de precios, ya que los nuevos bienes o las nuevas tecnologías tienden a entregar resultados superiores con respecto a los bienes y tecnología que reemplazan, pero también son más caros. La pregunta entonces es, ajustando por calidad, ¿los precios suben, se mantienen o bajan? Estos son problemas técnicos bastante complejos que dudo que puedan ser abordados correctamente en el corto tiempo con que contarán para calcular el índice las instituciones a las que se le asigne esta tarea.

Parlamentarios de la oposición propusieron una lista de 18 puntos como requisito para aprobar el proyecto, en donde destaca la creación de un Fondo Mancomunado, esto es, que al menos 10% de las cotizaciones obligatorias tanto del sector privado como del público se destinen a financiar la Ley del cáncer y otras iniciativas. ¿Cuál es su opinión al respecto?

Estamos en una situación en que un gobierno elegido con votos de derecha, que prometió no subir impuestos, abre la puerta a una reforma tributaria encubierta a través de la reforma de salud. Obviamente la oposición buscará profundizarla.

IMITANDO SOLUCIONES QUE NO HAN FUNCIONADO

¿Cómo funciona el sistema de seguros de salud en el mundo y qué debería Chile tomar como ejemplo a imitar?

El problema es precisamente que estamos copiando las soluciones que se han implementado en otras partes del mundo donde no han funcionado. Crecientemente los países están respondiendo a los desafíos del sector salud con más y más intervención y regulación centralizadora. Pienso que en Chile deberíamos por lo menos darle el beneficio de la duda a algunas soluciones de mercado y explorar en esa dirección, porque todo lo que se está proponiendo sabemos que no funciona. Estoy convencido que el funcionamiento del sector salud en Chile sería mucho mejor en un mundo de seguros individuales, con planes diversos, que reflejen las preferencias de las personas en cuanto a la adopción de nuevas tecnologías, donde la mayoría de la población que es bastante sana (recordemos que un pequeño porcentaje de la población es responsable de la mayor parte del gasto) pueda encontrar planes de salud baratos acorde a su riesgo, que aseguren directamente el riesgo de reclasificación sin necesidad de recurrir a distorsiones ni generar cautividad, que sean principalmente un instrumento financiero para grandes gastos sin anular el mercado en efectivo ni afectar la transparencia en precios, que la gente pueda comparar precios entre prestadores y de esta forma se promueva la competencia en la industria que se asegura (prestadores), y donde la solidaridad se implementa con transferencias directas desde los que más tienen hacia los que tienen menos.

¿Cómo se pueden eliminar las rigideces e ineficiencias del sistema público de salud en Chile?

En Chile estamos en niveles en que el gasto promedio por persona en el sector público ya igualó al del sector privado, sin embargo, la calidad sigue siendo muy inferior. Si lo que nos importan son los pacientes y la solución a sus problemas, pienso que existe espacio para mayor colaboración público-privada, con un sector público enfocado principalmente en entregar el financiamiento para las prestaciones de salud de sus beneficiarios, y que colabore con el sector privado para la provisión de los servicios. Seguir insistiendo en la prestación de servicios a través del sector público es no reconocer la incapacidad que históricamente han demostrado para gestionar la red de prestadores públicos. Lamentablemente, mientras se destinan más recursos y se hacen nuevas promesas, tenemos compatriotas que siguen sufriendo.

¿Cuál cree usted que es la razón por la cual se aborda en una reforma como ésta primeramente el sector privado - Isapres- y no el público que es el que presenta los mayores problemas?

Si bien existen propuestas para ambos sectores, es cierto que la discusión partió con el sector privado. Fonasa se transformaría rápidamente en prioridad si quienes tienen el poder político se atendieran en el sistema público de salud. Además, el debate está muy sesgado; las Isapres son un blanco fácil para aumentar la popularidad de los políticos. Los medios de comunicación también contribuyen, informando constantemente del aumento de primas de los planes de Isapres y sus utilidades, pero muy poco sobre el aumento del costo del plan de Fonasa y el mal funcionamiento de los hospitales públicos. Con un debate más equilibrado, y tomando en cuenta la gran cantidad de gente que se beneficiaría de mejoras en el sector público, rápidamente concluiríamos que los esfuerzos se deberían concentrar en el sector público.