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LyD propone principales lineamientos de una reforma al sistema de aseguramiento de salud privado

 

  • SALUD3En “Lineamientos de una propuesta de reforma al sistema de aseguramiento privado de salud en Chile”, se plantea un modelo de aseguramiento de salud que permita la complementariedad pública-privada, respetando la libre elección de los beneficiarios, de tal forma que el sistema sea viable económicamente y sustentable en el tiempo.
  • LyD se refiere a cinco puntos centrales que deberían ser parte de una propuesta de reforma: mantener el sistema multiseguros, la creación de un plan básico, inventivos a la prevención, un Fondo de Compensación por Riesgos y el estudio de una nueva Institucionalidad para el Subsidio de Incapacidad Laboral.

 

Pese a que es el sistema público el que atiende a cerca de ocho de cada diez chilenos, por lo que su mejoramiento se torna aún más urgente, han sido los potenciales avances en el sistema de aseguramiento privado los que han estado en el centro del debate en los últimos años.

Es por esta razón que LyD elaboró una serie de lineamientos de una propuesta de reforma al sistema de aseguramiento privado de salud en Chile, que permita la complementariedad pública-privada y respete la libre elección de los beneficiarios, de tal forma que el sistema sea viable económicamente y sustentable en el tiempo.

 

  1. MANTENER EL SISTEMA MULTISEGUROS

A diferencia de la propuesta de mayoría de la Comisión convocada por la actual administración, que presentó como objetivo de largo plazo la creación de un seguro único de salud, mantener el sistema multiseguros permite la libre elección entre aseguradoras, y se hace cargo de las preferencias que los mismos usuarios han manifestado: uno de cada cinco chilenos ha optado por las aseguradoras privadas y 34% de los asegurados por FONASA preferiría pertenecer al sistema privado.

Un sistema multiseguros y multiprestadores competitivo permite la colaboración público-privada para atender a la población de manera más eficiente.

La existencia de aseguradoras privadas permite a su vez minimizar las asimetrías de información que enfrentan los beneficiarios a la hora de buscar un seguro que se acomode a sus necesidades. Un sistema multiseguros también evita la acción monopólica del Estado y le genera al sistema público un benchmark que lo invita a la mejora continua en la calidad y oportunidad de sus prestaciones.

 

  1. CREACIÓN DE UN PLAN BÁSICO (PB)

De modo de cumplir con la garantía constitucional que establece el derecho a la protección de la salud, se propone ofrecer un plan básico de igual contenido a todos los beneficiarios.

a) Cobertura: la cobertura del PB incluiría: las prestaciones cubiertas por el plan de salud único de FONASA, la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), prestaciones relacionadas con medicina preventiva, beneficios definidos en la Ley de Urgencias y aquellos asociados a las Garantías Explícitas en Salud (GES). Los beneficiarios deberán pagar por el PB un precio específico que determinará cada aseguradora, no un porcentaje de su cotización.

Con la oferta de un PB homogéneo para todos los beneficiarios, en que las intervenciones incluidas son explícitas, monitoreables y exigibles, toda la población tendría garantizado un nivel de acceso y atención de salud común, alcanzando una mayor equidad en la medida que no habrían precios diferenciados al menos según sexo ni estado de salud (se propone sólo diferenciación por edad).

b) Red de prestadores: los beneficios ofrecidos podrían ser entregados preferentemente a través de redes de prestadores previamente definidas por las aseguradoras con el objetivo de controlar costos. Se propone la adopción de mecanismos flexibles que permitan a cada ISAPRE contratar y modificar las redes.

c) Portabilidad: el Plan Básico debería ser ofrecido tanto por las ISAPRE como por FONASA, garantizando de esta forma la portabilidad de la cotización destinada al plan de salud.

d) Financiamiento: el PB se financiaría con el 7% de la cotización obligatoria, a la cual se le restaría la cotización que se determine para financiar el Subsidio de Incapacidad Laboral, más una prima adicional que definirá cada aseguradora destinada a financiar la red escogida. Adicionalmente, las aseguradoras podrán cobrar una prima comunitaria para financiar prestaciones o prestadores no considerados en el PB, copagos, mejoras en el PB, y otras que podrá definir cada aseguradora.

El Estado debe garantizar el acceso al PB a los grupos más vulnerables, subsidiando a los grupos que no puedan costearlo mediante una correcta focalización de los recursos. En suma, un beneficiario debería poder acceder a un precio piso de PB (equivalente, por ejemplo, al precio del PB ofrecido por el sector público). Si sus ingresos formales (y por ende su cotización legal) unido a los ingresos del hogar que integra no le permiten acceder a este “piso”, debería recibir un subsidio (financiado con impuestos generales), el cual podría ser utilizado o en el asegurador público o en el privado. En caso de no alcanzarle para el asegurador privado, debería poner la diferencia de su bolsillo.

e) Precio: en un contexto de costos crecientes en salud y aumento en el número de prestaciones por afiliado, resulta clave abordar el vacío legal que rige al sistema privado de seguros de salud y establecer una fórmula objetiva que les permita a cada aseguradora realizar un reajuste anual de los precios de sus primas. En este contexto se propone que cada ISAPRE y FONASA puedan fijar una prima comunitaria asociada al PB todos los años a través de una tabla de precios que solo podría diferenciar según la edad del beneficiario. El número de tramos definidos debería ser amplio, de tal modo de evitar saltos discrecionales en los precios.

Junto con fijar una tabla de precios, se propone que cada ISAPRE pueda apropiarse de un porcentaje determinado (y preestablecido) de utilidades. Esto fomentaría la transparencia respecto del reajuste del precio de los planes, podría implicar un menor costo neto para los beneficiarios e incentivaría la competencia entre aseguradoras, lo que se traduciría en un servicio de mejor calidad.

Adicionalmente, las ISAPRE podrán ofrecer planes complementarios financiados con una prima adicional (prima comunitaria).

saludddf) Cuentas de Ahorro en Salud (CAS): con el fin de permitir la apropiación individual completa de la cotización de salud, se estima conveniente la creación de una cuenta de ahorro en salud (CAS), que permita a las personas destinar este diferencial entre la cotización y el costo del plan a una cuenta de carácter individual (en caso de existir).

g) Transición: las personas deberían poder mantener sus contratos actuales (hasta que las partes mutuamente le pongan término) y el PB estaría disponible para nuevos entrantes, para los que se cambien de ISAPRE o para los que expresamente lo prefieren en vez de su plan actual.

h) Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC): se propone que la CAEC, a través del PB, se aplique a todo el sistema de aseguramiento de salud, para afiliados a FONASA e ISAPRE. En este escenario, se establece la obligación de adquirir un seguro catastrófico como parte del PB, que cubra completamente al cotizante y sus cargas, por todos los gastos que superen un deducible previamente definido según estudios de impacto fiscal.

 

3) INCENTIVOS A LA PREVENCIÓN

Se propone crear un Fondo para la Prevención de la Salud (FPS) que podría contener algo de financiamiento público, en la búsqueda por promover un mayor consumo de acciones preventivas costo-efectivas por parte de las ISAPRE, para mejorar el estado de salud de la población y contener el gasto en salud en el futuro. Además del Estado, parte importante de este fondo podría financiarse por la ISAPRE en proporción a la cantidad de afiliados, y estas serán reembolsadas una vez al año de acuerdo a su gasto efectivo en prevención. Adicionalmente, las ISAPRE podrían disponer de este Fondo para obtener recursos que compensen directamente a los beneficiarios por comportamientos preventivos y hábitos saludables.

 

4) FONDO DE COMPENSACIÓN POR RIESGOS (FCR)

Se propone la creación de un Fondo de Compensación por Riesgo (FCR) inter-ISAPRE que compense a estas instituciones de acuerdo al riesgo efectivo de sus carteras de manera prospectiva. Este fondo reemplazaría al actual Fondo de Compensación GES y al permitir la movilidad de los usuarios (puesto que las ISAPRE serían compensadas), se avanzaría hacia la eliminación de las preexistencias.

La compensación por riesgos sería un elemento determinante para organizar solidaria y competitivamente el mercado de los seguros de salud.

 

5) SUBSIDIO DE INCAPACIDAD LABORAL (SIL)

Reconocemos y valoramos el consenso en la Comisión Asesora de Salud convocada durante este gobierno de sacar el subsidio de incapacidad laboral del sistema de aseguramiento de la salud y de separar la institucionalidad encargada del SIL a una institucionalidad especializada en esta materia con el objetivo de solucionar los problemas administrativos, de eficiencia y contener el elevado crecimiento en el gasto en licencias médicas. Sin embargo, el informe de la Comisión no aclara si es conveniente que su financiamiento  sea de una fuente diferente del 7% o si se debe utilizar para esto una parte de la cotización legal. Tampoco si la nueva institucionalidad contemplará a todos los beneficiarios del sistema de salud o sólo se aplicaría para los del sector privado. Este es un tema que a nivel nacional requiere de un análisis más en profundidad e integral previo a sugerir modificaciones estructurales.

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